← KEMBALI
PENDAFTARAN PASIEN BARU
RUMAH SAKIT DR.HAFIZ (RSDH) CIANJUR
Form Pendaftaran Pasien Baru
Informasi Penting:
Pastikan semua data yang dimasukkan benar dan sesuai dengan dokumen identitas
Siapkan KTP/KK dan kartu BPJS (jika ada) saat datang ke rumah sakit
Pendaftaran online ini untuk mempermudah proses registrasi
Tanda
*
menunjukkan kolom wajib diisi
Data Pribadi
Nama Lengkap
*
NIK
*
No. KK
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Pilih jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
Pilih agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Alamat Lengkap
*
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Kontak & Informasi Tambahan
No. Telepon/HP
*
Email
Status Pernikahan
Pilih status
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pekerjaan
Informasi Asuransi
Jenis Pembayaran
*
Pilih jenis pembayaran
BPJS Kesehatan
Umum (Tunai)
Asuransi Swasta
No. BPJS
Nama Asuransi Swasta
Kontak Darurat
Nama Kontak Darurat
*
Hubungan
Pilih hubungan
Orangtua
Suami/Istri
Anak
Saudara
Kerabat
Teman
No. Telepon Kontak Darurat
*
Saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya juga menyetujui
syarat dan ketentuan
yang berlaku di Rumah Sakit Dr. Hafiz Cianjur.
DAFTAR SEBAGAI PASIEN BARU